本指南規(guī)范了臨床實驗室進行血細胞分析（全血細胞計數(shù)、白細胞分類及外周血細胞形態(tài)學分析）的報告質(zhì)量要求，由國內(nèi)血細胞分析領(lǐng)域的多名專家結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)行業(yè)標準和共識共同完成，旨在為臨床檢驗人員對全血細胞計數(shù)和白細胞五分類尤其是其異常結(jié)果的復檢、審核及報告提供參考。

本指南著重于統(tǒng)一以下內(nèi)容：

①標本存在血細胞分析干擾因素，需要進行特殊處理時的報告方式；

②血細胞分析發(fā)現(xiàn)異常細胞或病原生物等情況時的報告方式。

已有文獻對檢驗報告的格式、結(jié)構(gòu)及發(fā)布方式等給出了較為詳細的通用要求，這里不再贅述。

一、血細胞分析報告內(nèi)容

（一）數(shù)值報告

1. 紅細胞相關(guān)參數(shù)：

至少報告紅細胞計數(shù)（red blood cell count，RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血細胞比容（hematocrit，Hct）、平均紅細胞體積（mean corpuscular volume，MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）及平均紅細胞血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）。具有臨床價值的其他相關(guān)參數(shù)亦推薦報告，如紅細胞體積分布寬度（red blood cell volume distribution width，RDW）等。

2. 白細胞相關(guān)參數(shù)：

至少報告白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）及成熟白細胞分類計數(shù)的絕對值和百分數(shù)，如中性粒細胞（neutrophil，Neut）、淋巴細胞（lymphocyte，Lymph）、單核細胞（monocyte，Mono）、嗜酸性粒細胞（eosinophil，Eos）、嗜堿性粒細胞（basophil，Baso）。病理情況下出現(xiàn)異常細胞需進行形態(tài)學檢查以糾正儀器測定的白細胞分類計數(shù)結(jié)果時，推薦報告形態(tài)學檢查結(jié)果。形態(tài)學白細胞分類計數(shù)時，需進行白細胞分類鑒定并報告的細胞類型還應(yīng)包括原始細胞（blast）、異常早幼粒細胞、各階段幼稚粒細胞、反應(yīng)性淋巴細胞和異常淋巴細胞，以及不能識別的細胞等。

形態(tài)學白細胞分類計數(shù)時，如見到有核紅細胞（nucleated red blood cell，NRBC），應(yīng)以“NRBC：XX個/100WBC”的格式報告 NRBC 的數(shù)量，必要時報告分化階段；如見到小巨核細胞或裸核巨核細胞時，應(yīng)予以提示，均不納入白細胞分類計數(shù)。

3. 血小板相關(guān)參數(shù)：

至少報告血小板計數(shù)（platelet count，PLT）。具有臨床價值的其他相關(guān)參數(shù)亦可報告，如平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）等。

（二）描述性報告

1. 報告內(nèi)容：

數(shù)值異常可不予描述，但需在數(shù)值報告中給予相應(yīng)的提示。在描述性報告中，應(yīng)著重對具有臨床意義的血細胞形態(tài)信息尤其是異常血細胞形態(tài)給予描述。標本異常時，對存在的干擾因素和必要的處理應(yīng)給予相應(yīng)描述，并說明哪些指標無法準確檢測。干擾因素主要有：溶血、冷凝集、乳糜、黃疸、血小板聚集、冷球蛋白、有核紅細胞、難溶紅細胞以及數(shù)量較多的巨、大血小板等。干擾因素中未包含血液凝固、稀釋、采集量過多/過少、放置時間過長、運輸及儲存不當?shù)惹闆r。對于采集量過多/過少等標本如需采取讓步檢驗，亦應(yīng)在報告中給予適當描述說明。

2. 報告層次：

建議分為 3 個層次：

層次1，對觀察到的異常形態(tài)進行簡明規(guī)范的綜合描述，避免使用模糊術(shù)語；

層次2，視情況提出可能的診斷或排除診斷的建議；

層次3，在層次1 和層次2的基礎(chǔ)上，視情況提出下一步需進行的檢查或采取的措施。

3個不同的報告層次并不是強制必須的，根據(jù)具體情況可對報告層次進行調(diào)整。

二、異常標本的識別、處理及報告

異常標本包括但不限于以下情況。

1. 溶血標本：

無論是體內(nèi)還是體外溶血標本，嚴重時均可導致MCH及MCHC假性增高，紅細胞碎片亦可干擾PLT檢測結(jié)果。對于溶血標本，應(yīng)首先判斷溶血的程度及性質(zhì)以決定是否需按照不合格標本處理。體內(nèi)溶血標本以及體外溶血可采取讓步檢驗的標本，血小板計數(shù)應(yīng)采用可排除細胞碎片干擾的方法進行檢測，并描述：“溶血標本，紅細胞相關(guān)參數(shù)檢測結(jié)果僅供參考”。

2. 冷凝集標本：

紅細胞凝集可使得RBC以及Hct假性減低，從而導致MCHC、MCH以及MCV假性增高，亦可能影響 WBC 檢測結(jié)果。對于冷凝集標本可將其放置37 ℃溫育至少30 min直至肉眼無可見的凝集后立即上機檢測；對于使用溫育法無法糾正的重度冷凝集標本，可行溫育后稀釋或血漿等量置換法重新檢測；經(jīng)血涂片復檢未發(fā)現(xiàn)其他異常后方可發(fā)出報告。報告描述：“可見紅細胞凝集現(xiàn)象，此結(jié)果為溫育和/或稀釋和/或血漿等量置換后糾正結(jié)果，僅供參考”。血漿等量置換法可對RBC等參數(shù)進行糾正，但對其他參數(shù)檢測結(jié)果可能會產(chǎn)生影響，故需操作規(guī)范、吸樣準確，PLT等參數(shù)宜參考首次檢測結(jié)果。

3. 乳糜血標本：

乳糜血標本常引起Hb、MCH、MCHC及電阻抗法PLT等測定結(jié)果假性增高，PLT宜采用替代方法進行確認，Hb、MCH、MCHC等結(jié)果宜在標本進行血漿等量置換后復測紅細胞相關(guān)檢測結(jié)果給予糾正；并描述：“乳糜血標本，此結(jié)果為糾正后結(jié)果，僅供參考”。

4. EDTA抗凝引起的血小板假性減低標本：

對高度懷疑由EDTA誘導的血小板聚集引起PLT假性減少的標本，可更換抗凝劑重新采集靜脈血復查PLT；對于采用枸櫞酸鈉抗凝管（抗凝劑和采血量比例為1∶9）復查PLT的標本，紅細胞及白細胞相關(guān)參數(shù)采用EDTA抗凝靜脈血的檢測結(jié)果，PLT為枸櫞酸鈉抗凝管的檢測結(jié)果×1.1；并描述：“EDTA抗凝血中血小板呈聚集狀態(tài)，PLT為枸櫞酸鈉抗凝血糾正結(jié)果，僅供參考”。此外，干擾WBC時亦需要給予適當糾正。二次采血有難度或更換抗凝劑仍然無法糾正的標本，亦可以選取如下方式進行處理：

①37 ℃溫育、渦旋震蕩器高速震蕩法或是加入阿米卡星/硫酸鎂進行解聚后上機檢測，

②使用已驗證具有血小板解聚功能的血液分析儀進行檢測，

③儀器旁采集非抗凝靜脈血或末梢血標本立即上機檢測，

④采集非抗凝末梢血直接用血小板稀釋液稀釋后進行顯微鏡計數(shù)。

5. 冷球蛋白干擾標本：

冷球蛋白通常干擾血液分析儀對血小板計數(shù)和（或）白細胞計數(shù)的測定，血涂片中有較多的冷球蛋白存在時，可將標本 37 ℃溫育30min后立即上機檢測；或采用其他不受干擾的測定方法如熒光染色的方法或流式細胞分析法等進行檢測；亦可采用手工計數(shù)法進行顯微鏡計數(shù)，必要時進行形態(tài)學白細胞分類計數(shù)；結(jié)果糾正后方可發(fā)出報告，并描述：“鏡下可見疑似冷球蛋白，血小板和白細胞計數(shù)為糾正后結(jié)果，僅供參考”。

6. 有核紅細胞增多標本：

有核紅細胞增多常干擾血液分析儀對WBC的測定。若血液分析儀缺少有核紅細胞檢測通道或試劑尚不能自動糾正

NRBC對WBC檢測結(jié)果的干擾，當血涂片中發(fā)現(xiàn)每100個白細胞中有5個及以上NRBC時需對白細胞計數(shù)進行校正。校正公式如下：

式中 X 為校正前 WBC（或外周血有核細胞總數(shù)）、Y為分類100個WBC過程中所見有核紅細胞數(shù)。

對有干擾因素的標本，如采用特定標志對干擾項目進行了識別處理，亦可在報告中予以提示。

三、異常血細胞形態(tài)報告

異常血細胞形態(tài)報告宜采用分級報告模式，應(yīng)著重報告有臨床診斷和鑒別診斷意義的形態(tài)學信息。分級報告可采用雙層報告，即程度和（或）百分比，程度包含“1+（輕度）”“2+（中度）”和“3+（重度）”3 個等級。通常情況下，異常血細胞形態(tài)達“2+”和“3+”時給予報告，但因少量的裂片紅細胞（schistocyte）在彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）和溶血性尿毒綜合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）等疾病的診斷和監(jiān)測中具有一定的臨床意義，故裂片紅細胞為“1 +（少量/稀有）”時也應(yīng)報告。

（一）紅細胞

1. 建議根據(jù)分級報告模式對大多數(shù)紅細胞異常形態(tài)給予分級報告，但裂片紅細胞應(yīng)計數(shù)百分比（表1）。

2. 應(yīng)至少評估1000個紅細胞中形態(tài)異常紅細胞的百分比，并注意排除推片等因素的影響。

3. 新生兒出生后1周內(nèi)外周血中出現(xiàn)有核紅細胞屬于生理情況，其他情況下外周血中出現(xiàn)有核紅細胞常屬于病理狀態(tài)，應(yīng)給予計數(shù)并適當描述。如僅為單純的有核紅細胞增多或伴有紅細胞異常，應(yīng)結(jié)合網(wǎng)織紅細胞計數(shù)等，判斷是否需進行溶血相關(guān)篩查。

（二）白細胞

在進行血涂片白細胞形態(tài)學分類時，通常計數(shù)100個白細胞，當見到原始細胞等異常細胞時建議計數(shù)200個白細胞。描述性報告多集中于細胞的形態(tài)異常以及外周血中出現(xiàn)幼稚細胞、原始細胞等情況。

1. 成熟中性粒細胞

桿狀核中性粒細胞作為成熟中性粒細胞，在分類計數(shù)時與分葉核中性粒細胞一并以“中性粒細胞”進行分類計數(shù)報告。當桿狀核中性粒細胞>5%時，提示存在核左移現(xiàn)象，應(yīng)給予適當描述說明。其他可能需要描述的異常形態(tài)見表2。

2. 幼稚粒細胞

建議詳細分類計數(shù)早、中、晚幼粒細胞。在描述性報告中，層次1需對血涂片中出現(xiàn)幼稚粒細胞進行描述說明，必要時對伴有的其他異常進行描述；懷疑有血液系統(tǒng)腫瘤時如慢性髓系白血病（chronic myeloid leukemia，CML）、慢性粒單細胞性白血?。╟hronic myelomonocytic leukemia，CMML）等，在層次2中應(yīng)給予相應(yīng)提示；層次3對進一步診斷需要做的檢查提出建議，如骨髓細胞學、細胞遺傳學或分子生物學檢查等。

3. 淋巴細胞

使用反應(yīng)性淋巴細胞描述因良性病因而產(chǎn)生形態(tài)學變化的淋巴細胞，使用異常淋巴細胞并附以相應(yīng)的形態(tài)學特征來描述因可疑惡性或克隆性病因而產(chǎn)生腫瘤性變化的淋巴細胞。［注：歐洲白血病網(wǎng)（European leukemia net，ELN）2010年的共識中提到，基于形態(tài)學可將不典型淋巴細胞（atypical lymphocyte）進一步劃分為：①不典型淋巴細胞?疑為反應(yīng)性；②不典型淋巴細胞?疑為腫瘤性；③不典型淋巴細胞?性質(zhì)不確定。ICSH指南中采納了這一分類建議，這種分類方式涵蓋了形態(tài)學者的綜合判斷，對疾病可能的性質(zhì)具有指導作用，亦在本指南中給予推薦。］

（1）反應(yīng)性淋巴細胞：

當外周血涂片中出現(xiàn)反應(yīng)性淋巴細胞時應(yīng)進行分類計數(shù)；當反應(yīng)性淋巴細胞≥10%時，層次2可描述為“請結(jié)合臨床以除外傳染性單個核細胞增多癥可能”，層次3可建議進行病毒感染相關(guān)檢測。反應(yīng)性淋巴細胞的形態(tài)變化主要包括細胞體積增大，細胞邊緣不規(guī)則、深染可出現(xiàn)“裙邊”現(xiàn)象；胞漿量更豐富、著色從淺藍色到深藍色不等；胞核亦可呈不規(guī)則形，染色質(zhì)松散不夠致密。

（2）異常淋巴細胞：

主要包括毛細胞、幼淋巴細胞、腦回狀核淋巴細胞、花形核淋巴細胞及骨髓瘤細胞等各種類型淋巴瘤細胞以及白血病性原始淋巴細胞等。

在白細胞分類計數(shù)時應(yīng)單獨給出該類細胞的百分比，如少量偶見，也應(yīng)在描述性報告中予以說明。

①對于免疫表型分析未確診的某些淋巴瘤細胞，推薦在白細胞分類時以“異常淋巴細胞”進行單獨分類計數(shù)并在描述性報告中進行形態(tài)描述。

②對于外周血中出現(xiàn)的骨髓瘤細胞、幼淋巴細胞，建議在白細胞分類計數(shù)時按其具體細胞名稱進行單獨分類計數(shù)。

③由于原始淋巴細胞在形態(tài)上不易與髓系原始細胞以及淋巴瘤細胞等相鑒別，故建議在白細胞分類計數(shù)時將原始淋巴細胞以“原始細胞”進行分類計數(shù)。

描述性報告中，層次1主要是對該類細胞做一個形態(tài)學特征的簡明描述，可參考以下內(nèi)容：①細胞大小；②核漿比例；③核：核染色質(zhì)的性質(zhì)（細致、粗糙）及結(jié)構(gòu)（致密、疏松）、核型（規(guī)則或不規(guī)則）、核仁有無；④胞漿（絨毛、顆粒、空泡及著色等）。在層次2中可給出一至兩個傾向性診斷建議。層次3一般建議進一步行病理活檢、免疫表型分析、骨髓細胞學檢查、細胞遺傳學檢查或分子生物學檢查等。

（3）對于無特征形態(tài)和（或）不確定性質(zhì)的淋巴細胞增多，如伴有大顆粒淋巴細胞增多或雙核淋巴細胞存在時，因缺乏精確的臨床診斷信息，或不確定其良惡性，應(yīng)在描述性報告的層次1中強調(diào)成熟淋巴細胞增加并描述觀察到的形態(tài)；無層次2的描述；層次3的描述可根據(jù)具體情況而定，建議隨訪或進一步鑒別診斷的措施如免疫表型分析。

（4）涂抹細胞：

在淋巴細胞增殖性疾病等患者的外周血涂片中可能會看到較多的涂抹細胞，建議在這種情況下可報告儀器自動分類結(jié)果，但需對涂抹細胞給予適當描述說明。

4. 單核細胞

（1）幼稚單核細胞：

血涂片中發(fā)現(xiàn)幼稚單核細胞時，應(yīng)對其單獨分類計數(shù)并在描述性報告中給予說明。結(jié)合臨床信息，如為診斷AML或CMML時，外周血中幼稚單核細胞應(yīng)等同計數(shù)為原始細胞。如實際工作中形態(tài)上和原始單核細胞較難明確鑒別時，可與原始單核細胞一并歸為“原幼單核細胞”或“原幼細胞”進行分類計數(shù)。

（2）異常單核細胞：

目前仍推薦將其作為單核細胞進行分類計數(shù)，但需對其形態(tài)在描述性報告中給予描述說明。［注：在使用G?CSF生長因子治療或骨髓應(yīng)激情況以及某些造血系統(tǒng)惡性腫瘤（尤其是CMML）時，外周血中的成熟單核細胞亦可出現(xiàn)形態(tài)改變，稱為異常單核細胞。這些單核細胞的體積較原始單核細胞及幼稚單核細胞更大、胞漿更豐富、核形扭曲凹陷折疊更加明顯，核染色質(zhì)偏細致但更趨于成熟。］

（3）在描述性報告中，層次1主要描述單核細胞的形態(tài)，有無發(fā)育不良的單核細胞及未成熟細胞的出現(xiàn)（原始單核細胞、幼稚單核細胞）。在缺少典型的形態(tài)學證據(jù)支持時，層次2及3的描述則限于“單核細胞增多，建議隨訪”或缺省。

5. 原始細胞

（1）血涂片中出現(xiàn)原始細胞，即使很少的數(shù)量，也需要做到：

①知悉臨床相關(guān)情況（如懷疑造血系統(tǒng)疾病、已知疾病的隨訪、化療間隔的時間以及是否使用生長因子）；

②仔細觀察原始細胞的形態(tài)，是否有惡性腫瘤的特征、核異形（輪廓不規(guī)則、“杯口”樣核）或胞質(zhì)異常（Auer小體、胞質(zhì)深染且有蜂窩樣空泡等）。

（2）由于形態(tài)學的異質(zhì)性，原始淋巴細胞、原始粒細胞、原始單核細胞及原始巨核細胞等均推薦歸為“原始細胞”進行分類計數(shù)。幼稚單核細胞及異常早幼粒細胞可視為“原始細胞”，尤其異常早幼粒細胞需要單獨進行分類計數(shù)并及時報告臨床。

（3）在描述性報告中，層次1需對原始細胞進行形態(tài)描述，注重是否有髓系分化（粒或單核）的跡象以及有無Auer小體（單個或柴捆狀）等；層次2可以籠統(tǒng)分型（懷疑急性白血病、AML 或 MDS）也可以精確分型（如急性早幼粒細胞白血?。粚哟?明確需采取的措施，通常建議進一步行骨髓細胞學檢查、免疫表型分析、細胞遺傳學檢查或分子生物學檢查等，以及作為危急值報告臨床需緊急采取治療措施（如急性早幼粒細胞白血?。?/span>

6. 形態(tài)學無法分類的細胞或異常細胞

（1）某些情況下，不能單以形態(tài)學特征來確定異常細胞的系別和分化階段，此時可使用“分類不明細胞”或“形態(tài)異常細胞”來進行分類報告。

（2）在描述性報告中，層次 1 中需對該類細胞的形態(tài)學特征給予描述。在層次3的描述中可建議對該類細胞進行進一步的鑒定，尤其是免疫表型分析。

（三）血小板

1. 當血小板計數(shù)異常時，血小板相關(guān)的形態(tài)異常更具有臨床意義。在對血小板異常形態(tài)進行描述性報告時，可在層次1中對血小板的大?。ㄊ欠裼醒“宕笮〔坏?、小血小板、大血小板及巨血小板等）、形狀、顆粒（是否少或缺顆粒）以及分布情況進行適當描述，對巨大血小板需采用分級方式進行報告；適用時，在層次2中可結(jié)合血小板計數(shù)結(jié)果提示1~2個可能的診斷方向并在層次3中針對進一步的檢查給予適當?shù)慕ㄗh，參見表3。

應(yīng)用血液分析儀進行血小板檢測時，應(yīng)注意血小板計數(shù)結(jié)果及異常報警，需識別標本是否存在干擾血小板計數(shù)的因素（如血液凝固、血小板聚集、血小板衛(wèi)星現(xiàn)象、冷球蛋白、細胞碎片等）并及時進行處理，必要時在報告中增加包括血小板形態(tài)在內(nèi)的相關(guān)描述。在某些疾病中，如 MDS 或某些慢性或急性髓系白血病，雖可觀察到血小板形態(tài)的異常，但相比合并的其他血細胞異常其臨床價值可能不是首要的，這時對于顯著的血小板形態(tài)異?？稍趯哟?中給予適當描述。

2. 正常外周血中幾乎見不到巨核細胞（新生兒除外）。但在病理情況下，如一些血液腫瘤患者的外周血涂片中可能會見到小巨核以及巨核細胞祼核等，這時亦需要給予適當?shù)拿枋觥?/span>

（四）兩系或全血細胞減少

首診時，兩系或全血細胞減少可能的情況包括骨髓造血功能異常、外周血細胞破壞過多或分布異常等，須查找是否存在異常細胞并加以描述說明。

四、檢驗與臨床溝通

1. 緊急情況的處理：

對于緊急情況，應(yīng)及時通知臨床醫(yī)生，包括危急值的報告以及其他需與臨床醫(yī)生溝通的特殊情況。除數(shù)值異常的危急值外，其他需聯(lián)系臨床醫(yī)生的緊急情況包括：初發(fā)急性白血病尤其是急性早幼粒細胞白血病，血栓性微血管病如TTP、HUS及DIC等。如發(fā)現(xiàn)血液寄生蟲，如瘧原蟲、巴貝蟲等，應(yīng)按寄生蟲傳報制度執(zhí)行。

2. 報告發(fā)布與結(jié)果解釋：

報告內(nèi)容應(yīng)考慮結(jié)果的臨床相關(guān)性，應(yīng)對有臨床價值的信息給予綜合描述，描述內(nèi)容應(yīng)清晰明了，明顯異常的結(jié)果可由臨床醫(yī)生向患者給予充分解釋。