眺望新醫(yī)改去路，大健康時(shí)代呼嘯而至。

2019年4月6日，一個(gè)具有里程碑意義的日子。

10年前的這一天，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（俗稱新醫(yī)改方案）公之于眾，一場(chǎng)被多方寄予厚望的改革拉開大幕?？傮w目標(biāo)很明確，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3652個(gè)日子翻頁，很多人能夠體會(huì)到，國(guó)家更駕輕就熟抗擊埃博拉等突發(fā)疫情，民眾看病就醫(yī)的流程更便捷，醫(yī)療保障更廣更厚，藥品供應(yīng)更規(guī)范。與此同時(shí)，作為醫(yī)療服務(wù)供給主力軍的公立醫(yī)院，管理日益精細(xì)化，急危重癥的協(xié)同救治越來越暢通……其實(shí)，這些巨變只是新醫(yī)改十年征程的局部鏡像。

被比喻邁入“深水區(qū)”的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，未來向何處去？站在特殊的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，回望過去十年的波瀾壯闊，梳理改革中的10個(gè)“不改”?；蛟S，歲月沉淀的堅(jiān)持，預(yù)示改革篤定的方向。

不改1：堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性

細(xì)讀新醫(yī)改方案，開篇的“指導(dǎo)思想”便開宗明義——堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。隨后，闡述公立醫(yī)院綜合改革時(shí)，“公益性”字眼再被提及。

增加財(cái)政資金投入，無疑是保障公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性的的關(guān)鍵所在。

顯然，國(guó)家沒有食言。特別是十八大以來，我國(guó)持續(xù)加大財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入的實(shí)情有目共睹。2018年12月28日，財(cái)政部部長(zhǎng)劉昆透露，2013年至2017年，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出59502億元，年均增幅11.7%。其中，2017年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出為14451億元，比2013年增長(zhǎng)55.5%。

值得一提的是，國(guó)家每年的財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入同時(shí)注入供方和需方。繼續(xù)以2017年為例，高達(dá)1.4萬億的財(cái)政資金，其中7550億元投向供方——公立醫(yī)院、基層機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，5022億元投向需方——補(bǔ)助基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金，其余資金用于各項(xiàng)醫(yī)療救助，緩解因病致貧和因病返貧。

繞開財(cái)政投入談公益性并不現(xiàn)實(shí)，但公益性的體現(xiàn)并不局限于錢，不斷拓展醫(yī)療健康服務(wù)范圍、提高醫(yī)療質(zhì)量，同樣是保障人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)健康服務(wù)的內(nèi)涵。

這些方面，新醫(yī)改十年踩出清晰的足跡：全面取消藥品加成，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制；發(fā)起進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗(yàn)；健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平；將抗癌藥和慢性病用藥納入醫(yī)保，緩解民眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)……一個(gè)個(gè)與民眾健康緊密關(guān)聯(lián)的改革，串起新醫(yī)改十年的“公益”道路。

不改2：堅(jiān)持降低患者用藥負(fù)擔(dān)

“以藥養(yǎng)醫(yī)”飽受詬病。

2017年，國(guó)家全面取消藥品加成，這項(xiàng)實(shí)施數(shù)十年的政策壽終正寢。

據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任閆素英介紹，這一年，醫(yī)院1300多種藥平均降價(jià)20%，受益最明顯的是慢性病患者。她用一張治療高血壓、高血脂等慢性病的藥方舉例，患者需要繳納的費(fèi)用從332元降至260元左右。

這一年，北京開始全面實(shí)施“醫(yī)藥分開”政策。取消臨床用藥15%的政策性加成，增設(shè)“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”。環(huán)顧全國(guó)，很多省市均探索“騰籠換鳥”，降低患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時(shí)，體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

查詢過去10年的衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，相關(guān)數(shù)據(jù)印證了“病人藥費(fèi)比重降低”的變化（見下圖）?！搬t(yī)藥分開”后，患者降低藥費(fèi)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，就診體驗(yàn)也明顯改變?！搬t(yī)事服務(wù)費(fèi)跟以前掛號(hào)費(fèi)可不一樣，現(xiàn)在掛個(gè)普通號(hào)自費(fèi)幾塊錢，但掛知名專家號(hào)自費(fèi)部分就得60塊錢，像我這樣的老病號(hào)，正常開藥、調(diào)藥掛普通號(hào)就行?！被加腥N慢性病的北京市民劉大爺顯得挺高興。

數(shù)據(jù)來源：國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

不改3：堅(jiān)持健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的中堅(jiān)力量，也是深化醫(yī)改的“主戰(zhàn)場(chǎng)”。

正因?yàn)槿绱耍?017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，要求從三方面發(fā)力——完善醫(yī)院管理制度、建立健全醫(yī)院治理體系、加強(qiáng)醫(yī)院黨的建設(shè)，推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理十六字目標(biāo)：權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效。

早在2011年，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度就出現(xiàn)在醫(yī)改主要工作清單，亮相之后“一發(fā)不可收拾”，在眾多醫(yī)改文件和領(lǐng)導(dǎo)講話中被反復(fù)提及，內(nèi)容也越來越豐富。

剛剛過去的2018年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)再邁一步，即聯(lián)合國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部等多個(gè)部門公布148家試點(diǎn)公立醫(yī)院名單，明確14項(xiàng)試點(diǎn)任務(wù)。隨后，多地在國(guó)家試點(diǎn)醫(yī)院名單的基礎(chǔ)上拓展范圍。比如，福建省遴選39家醫(yī)院（包括5家國(guó)家試點(diǎn)醫(yī)院）開展省級(jí)試點(diǎn)，入選醫(yī)院數(shù)量堪稱全國(guó)之最。

圍繞公立醫(yī)院黨委的作用，兩份重要文件的描述呈現(xiàn)明顯變化：2017年出臺(tái)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出，公立醫(yī)院黨委“把方向、管大局、保落實(shí)”，而2018年6月中共中央辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，明確“公立醫(yī)院實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，黨委等院級(jí)黨組織發(fā)揮“把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)”的領(lǐng)導(dǎo)作用。后者比前者多出6個(gè)字——作決策、促改革，公立醫(yī)院黨委顯然被賦予更多的權(quán)力和職責(zé)。

結(jié)合過去幾個(gè)月浙江等地的火熱探索，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的改革必會(huì)更朝氣蓬勃。

不改4：堅(jiān)持提升患者就醫(yī)體驗(yàn)

2010年7月17日凌晨，網(wǎng)友“留級(jí)哥哥”為了趕到北京兒童醫(yī)院掛號(hào)，特意起了個(gè)大早。讓他沒想到的是，離醫(yī)院6:30正式放號(hào)還有一小時(shí)，門診樓南北兩側(cè)的兩支掛號(hào)隊(duì)伍就已經(jīng)排出200多米。幾名家長(zhǎng)和小孩滿臉疲倦，席地而坐。這樣的場(chǎng)景，曾經(jīng)在大型醫(yī)院司空見慣。

當(dāng)下的情況卻截然不同，類似場(chǎng)景正逐步成為歷史。

2015年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委（現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委）面向全國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)啟動(dòng)“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”，而且每年與時(shí)俱進(jìn)調(diào)整改善醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)內(nèi)容。現(xiàn)在，指尖預(yù)約掛號(hào)早已成為家常便飯，日間手術(shù)病種持續(xù)擴(kuò)增，多學(xué)科協(xié)作診治疑難復(fù)雜病從理念宣貫步入普遍推行，藥學(xué)服務(wù)正快速轉(zhuǎn)型，危急重癥救治的院內(nèi)外通道越來越順暢……

2018年2月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委曬出改善醫(yī)療服務(wù)首個(gè)“三年成績(jī)單”（見下圖），透過一個(gè)個(gè)數(shù)據(jù)，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的努力窺斑見豹。百尺竿頭更進(jìn)一步，2019年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)新一年改善醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)任務(wù)，把曾經(jīng)業(yè)內(nèi)重視度不夠的麻醉服務(wù)、護(hù)理延伸服務(wù)等單列主題，不難看出決策者們對(duì)提升民眾就醫(yī)體驗(yàn)的堅(jiān)持，以及持續(xù)拓展改善醫(yī)療范圍的雄心。凡此種種，映射改善醫(yī)療服務(wù)將被作為“長(zhǎng)期工程”。

不改5：堅(jiān)持強(qiáng)基層

2018年1月29日，64支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在全國(guó)基層衛(wèi)生工作會(huì)上被表彰，這也是我國(guó)首次設(shè)立“全國(guó)優(yōu)秀家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”獎(jiǎng)項(xiàng)。業(yè)內(nèi)人士知道，這64支團(tuán)隊(duì)，只是目前分布在全國(guó)3.4余萬個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)382.6萬醫(yī)務(wù)工作者的縮影。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所和醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室。2009年至2017年，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)從87.3余萬個(gè)增至93.3萬余個(gè)。除了數(shù)量上的劇增，更有幾項(xiàng)數(shù)字的變化折射國(guó)家對(duì)于“強(qiáng)基層”的決心和魄力（見下圖）。

數(shù)據(jù)來源：國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

旨在保障更多基層群眾看病就醫(yī)，國(guó)家想方設(shè)法促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。持續(xù)推進(jìn)的分級(jí)診療制度建設(shè)便是典型舉措。2019年1月，全國(guó)衛(wèi)生健康工作會(huì)議期間，國(guó)家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉用全新的“四個(gè)分開”指路分級(jí)診療——區(qū)域分開、城鄉(xiāng)分開、上下分開、急慢分開。在此基礎(chǔ)上，建設(shè)100個(gè)城市醫(yī)療集團(tuán)和500個(gè)縣域醫(yī)共體。顯然，這些清晰具體的目標(biāo)，無不在著眼未來給“強(qiáng)基層”添柴加薪。

不改6：堅(jiān)持鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)

新醫(yī)改十年間，社會(huì)辦醫(yī)蓬勃發(fā)展。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量從2009年的6000多家增至2018年的近20000家。2015年，中國(guó)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量首次超過公立醫(yī)院。

相比數(shù)量上的突飛猛進(jìn)，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力亟待提升，國(guó)家亦在相關(guān)文件釋放助攻的力量。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力不足的原因，除了民眾長(zhǎng)期信任公立醫(yī)院的習(xí)慣，更主要在于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才、技術(shù)與公立醫(yī)院存在較大差距。事實(shí)上，國(guó)家早已注意到這些現(xiàn)象并作出部署，特別是2015年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》，拋出4個(gè)具有突破性的政策紅利：進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入、拓寬投融資渠道、促進(jìn)資源流動(dòng)和共享、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境。

閉幕不久的2019年全國(guó)兩會(huì)，政府工作報(bào)告依舊明確指出“促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)”。

正是因?yàn)檎叩某掷m(xù)性鼓勵(lì)，我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)空間相比十年前可謂海闊天空，盡管審批管理、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、職稱評(píng)審等方面仍面臨諸多現(xiàn)實(shí)難題，但國(guó)家“護(hù)航”社會(huì)辦醫(yī)的決心顯而易見。

不改7：堅(jiān)持?jǐn)U大醫(yī)保覆蓋能力

閱讀新醫(yī)改方案可以看到，“擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面”在第一章第一條就被提及。

十年成效可感可知。2019年2月28日，國(guó)家醫(yī)療保障局（下稱國(guó)家醫(yī)保局）發(fā)布《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，截至2018年末，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)134452萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。相比2008年87%的覆蓋面，這一數(shù)字提升超過8%。

醫(yī)保覆蓋的廣度毋庸置疑，針對(duì)厚度國(guó)家同樣動(dòng)作頻頻。

2019年政府工作報(bào)告指出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再次增加30元，達(dá)到520元。這是自2008年（2009年數(shù)據(jù)缺失）以來的第11次調(diào)整，增長(zhǎng)近5.8倍，報(bào)銷比例也逐步提高到如今的60%。

另一方面，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生資金從2009年的4510億元增至2018年的1.57萬億元，累計(jì)支出將近10萬億元，年均增長(zhǎng)14.9%，比同期全國(guó)財(cái)政支出增幅高出2.4個(gè)百分點(diǎn)。

“醫(yī)保對(duì)深化醫(yī)改有著引領(lǐng)作用?！蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來說。2018年5月底，國(guó)家醫(yī)保局掛牌，不僅改變以往醫(yī)?！熬琵堉嗡钡木置妫苍诩涌焱七M(jìn)醫(yī)保支付方式改革。如推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)制度改革；探索建立公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及社會(huì)化藥房統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)各類醫(yī)療行為的規(guī)范和監(jiān)管等。這些，顯然是國(guó)家醫(yī)保局將長(zhǎng)期堅(jiān)持的改革動(dòng)作。

不改8：堅(jiān)持理順?biāo)幤饭?yīng)

首先是構(gòu)建國(guó)家基本藥物制度，目標(biāo)在于優(yōu)先保證一部分藥品公平可及、人人享有。新醫(yī)改十年間，國(guó)家基本藥物目錄經(jīng)過三次調(diào)整，總品種數(shù)量逐次增加。

其次是不斷調(diào)整藥品采購模式，而且“降價(jià)”的初心始終未變。具體來看，10年間藥品采購模式主要是三類：

2009-2014年 省級(jí)采購

2015年 分類采購

2018年 國(guó)家“4+7”帶量采購

配送商和藥品企業(yè)的數(shù)量正在下降。

2016年4月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購，建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”。經(jīng)過一系列流通環(huán)節(jié)的整頓，部分中小型醫(yī)藥流通企業(yè)正被兼并收購或退出市場(chǎng)，行業(yè)集中度逐步提升。

目前，我國(guó)醫(yī)藥流通領(lǐng)域的四家龍頭企業(yè)分別是中國(guó)醫(yī)藥、華潤(rùn)醫(yī)藥、上海醫(yī)藥與九州通。據(jù)商務(wù)部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，這四家全國(guó)性醫(yī)藥流通企業(yè)2013年至2017年的合計(jì)銷售占比分別是27.96%、29.17%、31.58%、32.01%和32.14%。

有專家指出，我國(guó)基本成型的藥品供應(yīng)保障體系還將繼續(xù)改革，逐步走向成熟。

不改9：堅(jiān)持公衛(wèi)服務(wù)廣泛而平等

給兒童預(yù)防接種，給孕產(chǎn)婦、老年人做健康管理，給高血壓、糖尿病等慢性病患者定期測(cè)量數(shù)據(jù)，上門隨訪管理……這些“瑣碎”的服務(wù)項(xiàng)目，呈現(xiàn)越來越被國(guó)家重視的跡象。

新醫(yī)改起步的2009年，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目啟動(dòng)，開展服務(wù)項(xiàng)目所需資金主要由政府承擔(dān)，城鄉(xiāng)居民可直接受益。這是新中國(guó)成立以來，覆蓋范圍最大、受益人群最廣的一項(xiàng)公共衛(wèi)生干預(yù)策略，是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的一項(xiàng)長(zhǎng)期制度安排。

如今，國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心發(fā)布的評(píng)估報(bào)告顯示，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有效縮小了與收入相關(guān)的健康不平等，顯著降低了不同收入水平居民之間的健康水平差距，尤其在減少健康兩極分化方面更有效果。研究同時(shí)表明，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目對(duì)降低農(nóng)村地區(qū)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不平等的貢獻(xiàn)率達(dá)到25.5%。

該項(xiàng)目啟動(dòng)以來，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從15元逐步提高到55元。同時(shí)，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容一直在增加，目前已經(jīng)涉及12類基本項(xiàng)目，包含對(duì)重點(diǎn)人群（慢性病患者和老年人）的健康管理，如高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理、65歲及以上老年人一年一次的健康體檢及干預(yù)管理等。

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